lunes, 5 de marzo de 2007

EJEMPLO DE INFORME NEUROPSICOLÓGICO

INFORME DE EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Nombre:
Sexo: Masculino
Natural: Bogotá
Edad: 81 años
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil: Viudo
Escolaridad: Estudios Superiores
Profesión:
Lateralidad: Diestro
Utiliza gafas para todo
Hipoacusia especialmente de oído izdo
Teléfono:

Motivo de Consulta: Evaluación Neuropsicológica por alteraciones cognoscitivas, especialmente por pérdida memoria.

Historia Clínica
Paciente que viene acompañado por la familia, la cual refiere que le han observado pérdida de memoria en el último año. Dicha pérdida no guarda relación con ningún acontecimiento o cambio importante en la vida del paciente y está asociada a aspectos cotidianos y relacionados con la memoria a corto plazo (se le olvidan detalles, razones, etc.), está confundiendo a personas conocidas y se le está dificultado llegar a lugares conocidos, también han observado que se distrae fácilmente. De momento el paciente es capaz de compensar el déficit dado su carácter metódico y ordenado y se ayuda de una agenda.

El señor x sigue siendo muy funcional tanto a nivel Instrumental como en las Actividades de la Vida Diaria, con una puntuación de 100 en la Escala Barthel y de 4 en el Lawton (Comienza a confundir las vueltas del dinero).
En cualquier caso cabe destacar que a pesar del buen desempeño del paciente, la familia ha observado que su funcionalidad va decayendo en los últimos meses, especialmente por olvidos relacionados con la alimentación.
No se observan alteraciones Neuropsiquiátricas, ni cambios Comportamentales o Vegetativos
Como antecedentes familiares importantes se destaca que cuatro hermanos han sufrido de Demencia (sin especificar el tipo).

En cuanto a la autoobservación del paciente sobre su desempeño cognitivo reconoce estar experimentando pérdida de memoria a corto plazo y aunque de momento no muestra gran preocupación debido a su capacidad para compensar las pérdidas, presenta mucho interés por mejorar sus déficits y por mantener un comportamiento adecuado y funcional.

Antecedentes Médicos
Cáncer de Piel tratado con cirugía.

Hace 7 años sufrió un TCE con pérdida de conciencia. En los seis meses siguientes del suceso presentó vértigo, alteración de memoria inmediata y dismetría, las cuales remitieron sin secuelas.

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

Instrumentos de evaluación aplicados
Para la evaluación neuropsicológica se aplican el Mini- Mental (MMSE), Evaluación de Span Atencional y Contro Mental del Wais-III, Trail Making Test A y B, Test de Fluidez Verval (FAS) (fonológico y semántico), el Subtest de eventos socioculturales remotos y recientes, Test del Reloj, Pruebas de evaluación Visuoconstructivas del Test Barcelona, Subtest de evaluación de Denominación y Fluidez Verbal del Barcelona, Subtest de Aprendizaje verbal del Test Weschler de Memoria, Subtest de Refranes y semejanzas del Wais-III, Subtests de evaluación de Praxias del Test Barcelona, Test de la Figura Compleja de Rey, Subtest Mapa del Zoo de la Batería BADS, NPI (Neuropsychiatric Inventory), Barthel (Situación Funcional Básica), Lawton (Valoración Funcional Instrumental).


INTEGRACIÓN DE LOS RESULTADOS

Comportamiento Durante las Sesiones de Evaluación
El paciente a lo largo de las sesiones se mostró muy colaborador, perfeccionista, participativo y con muy buen estado de ánimo. Pero cabe destacar su baja tolerancia a la frustración ante el fracaso en las pruebas.

Mini Mental: 27/30 Presentándose orientado en Tiempo, Espacio y Persona.


ATENCIÓN

- La Amplitud Atencional: 6 estímulos en orden directo y de 5 en orden inverso estando dentro de lo esperado para las personas de su grupo de sexo, edad y nivel cultural.

- Atención Selectiva (Trail A) obtuvo una puntuación de 24/24 en un tiempo de 2 minutos 57 segundos (tiempo máximo: 3 minutos) manteniendo la consigna en todo momento.

- Atención Dividida y Alternante (Trail B): Desempeña la tarea inicialmente con gran rapidez y manteniendo la consigna, pero se bloquea en un punto y no es capaz de continuar. Obtiene una puntuación de 13/24 en un tiempo de 3 minutos.

- Control Mental (Capacidad para mantener información verbal y manipularla): Presentó un correcto y rápido desempeño, mantenido la consigna en todo momento. Presentó dificultades en las tareas más complejas pero retoma por sí solo la tarea.

Dado estos resultados se puede decir que x tiene una Capacidad Atencional conservada, presentando dificultad y desempeño lentificado en las tareas más complejas pero con la capacidad de rectificar por si solo y de mantener la consigna.


MEMORIA

- Memoria Lógica Inmediata: Recuerda los aspectos más relevantes de las historias pero pierde mucha información y presentó algunas fabulaciones.

- Memoria Lógica a Largo Plazo: Conserva toda la información que recordó en el Recuerdo Inmediato de una de las historias pero olvida por completo toda la información de la última historia leída que pudo recobrar con la ayuda de claves.

- Curva de Aprendizaje y Olvido: (Evaluada a través de la capacidad para almacenar una lista de palabras sin sentido, es decir información verbal novedosa y de tipo semántico) Presentó una Curva de Aprendizaje Positiva (+6) con una gran pérdida de información con la Interferencia (-3) y el Paso del Tiempo (-4). Su desempeño mejora con el Reconocimiento. No presentó Falsos Positivos y tuvo tan solo una Intrusión.

- Memoria Remota: Presenta dificultad con pérdida de información relevante.

- Memoria Episódica: Presenta dificultad con pérdida de información.

- Memoria Visual: (Figura de Rey) Obtiene una puntuación de 2/36 en Recuerdo Inmediato y de 1/36 a los 15 minutos. No se vuelve a aplicar la prueba porque se siente muy mal.

Dado estos resultados puede deducirse que la capacidad mnésica del paciente se encuentra afectada presentado una rápida y marcada pérdida de información. Aunque el tipo de información más afectado es el de la Memoria a Corto Plazo, la Memoria a Largo Plazo también se encuentra comprometida dado a que su problema está más relacionado con la Recuperación de la información, que con la Codificación o el Almacenamiento. La Memoria Visual también se encuentra muy comprometida.


LENGUAJE

- Fluidez Verbal (FAS): Con Clave Fonética (F=3; A=10, S=7 con un Nombre Propio; M=12 y P=12 Con una Repetición y un Nombre Propio). Con Clave Semántica, (Animales=4; y Frutas=4). En todo momento mantiene la consigan aunque se queda bloqueado con el cambio de categoría.

- Denominación Visuo–Verbal (Test de Denominación del Barcelona) Desempeño adecuado y perfeccionista (15/15).

- Denominación de las Partes del Cuerpo y Objetos Comunes: Desempeño adecuado.

- Comprensión Verbal y Escrita: Se complica mucho con esta tarea, le cuesta comprender las consignas más complejas pero finalmente lo hace correctamente (5/5) (5/5).

- Repetición: Conservada.

- Escritura Espontánea y a la Copia: Conservadas.

El paciente presenta un lenguaje fluido y sin parafasias pero parco, con numerosos recesos, circunloquios y repetitivo. Responde con coherencia a lo que se le pregunta pero presenta dificultad ante contenidos complejos.
Por el desempeño de las pruebas y por la observación general de su manejo del lenguaje se puede decir que su lenguaje se encuentra afectado con mayor implicación de los contenidos semánticos.

PRAXIAS

- Praxias Ideacionales (uso secuencial de objetos) (6/6) Sin alteración.

- Praxias Ideomotoras (uso transitivo de objetos) (6/6) Sin alteración.

- Praxias Orofonatorias (7/7) Sin alteración.

- Praxias Bucofaciales (7/7) Sin alteración.

- Praxias Contruccionales (Test del Reloj a la Orden y a la Copia) (11/15) (15/15) En la reproducción a la orden, no fue capaz de poner la hora con las manecillas y no recuerda que el tamaño de las manecillas ha de ser diferente. (Reproducción de figuras geométricas) (4/4)

- Secuencias Motoras de Luria Presentó dificultad con las secuencias más complejas.

Dado al desempeño en esta área se puede decir que el paciente no presenta alteraciones práxicas de ningún tipo.


FUNCIONES EJECUTIVAS

- Refranes: Desempeño muy pobre con pensamiento muy rígido y concreto, sin ser capaz de abstraer ninguno de los contenidos de los 6 refranes populares presentados, los cuales él conocía.

- Semejanzas: Es capaz de abstraer las semejanzas de las parejas de palabras más sencillas y no así de las más complejas (8/19)

- Mapa del Zoo: No fue capaz de llevar a cabo la tarea de organizarse y llevar a cabo un plan con restricciones.

- Figura de Rey: (22,5/36) Mantiene ciertos aspectos importantes que dan coherencia y orden en el desempeño de la tarea pero en ocasiones de desubica y se desorganiza.

Observando el desempeño en esta área se puede decir que el paciente presenta alteración de la capacidad de organizar, planificar y abstraer información.

DIAGNÓSTICO

Dado al perfil Cognitivo y Comportamental presentado por el señor x y teniendo en cuenta como punto referencia la información obtenida a través de los familiares, del propio paciente y junto con la observación objetiva y cualitativa de su desempeño en las pruebas de evaluación Neuropsicológica, se podría decir que el paciente se encuentra ante una etapa inicial de Posible Enfermedad de Alzheimer correspondiente con un GDS 3.


ORIENTACIONES TERAPÉUTICAS

· Comenzar un programa de Rehabilitación Neuropsicológica para compensar y prevenir déficits cognitivos.

· Se recomienda evaluación y control en el servicio de Neuropsicología cada seis meses.

· Se recomienda trabajo con Terapia Ocupacional para planificación de actividades en la vida cotidiana.

· Se recomienda una supervisión constante en sus actividades de la vida cotidiana, ya que corre el riesgo de sufrir o de ocasionar algún accidente.

5 comentarios:

John dijo...

Ante todo gracias por publicar un modelo de informe, ya q muchos lo guardan para si mismos y no lo comparten, creyendo a la vez guardar la verdad neuropsicologica con ellos.
Mi comentario es mas referente a que publiques o adhieras al modelo de tu informe NP en forma de graficos o perfiles el desarrollo de la evaluacion, las areas especificas en q niveles se encuentran etc.

pues asi se puede interpretar mejor los resultados y compararlos posteriormente, en estudios control o de seguimiento.
Atte
John T

shirley zegarra dijo...

quiero agradecerte por publicar el modelo del Informe NPS me ha servido de mucho.
atte.
Sehirley Z.

miguel23dri dijo...

muchas gracias!....me fue fundamnetal para un trabajo en la u de neuro..de nuevo muchas gracias.

Raquel Molano dijo...

Muchas gracias por compartir el conocimiento, me fue muy útil para un trabajo de la U.

pilar dijo...

Muchas gracias por esta publicacion es todo un tesoro... si tienes mas de este tipo y quieres compartilo te lo agradeceria mucho gracias.