16. DEMENCIAS

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Virginia Palacios Expósito

DEMENCIA
• Es un proceso DEGENERATIVO del SISTEMA NERVIOSO CENTRAL, PROGRESIVO e IRREVERSIBLE.
• Este término se utiliza para describir un síndrome adquirido caracterizado por un conjunto de Signos y Síntomas que producen deterioro persistente de las capacidades cognitivas
• Este deterioro altera la Capacidad Funcional, tanto en el ámbito Social como Laboral.
• Son personas que NO presentan alteración del nivel de conciencia.

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DE LAS DEMENCIAS
• 1. Corticales
• a) Enfermedad de Alzheimer
• b) Enfermedad de Pick
• c) Demencia del Lóbulo Frontal

• 2. Subcorticales
• a) Síndromes Extrapiramidales
• - Enfermedad de Huntington
• - Parálisis supranuclear progresiva
• b) Demencia Vascular
• - Enfermedad de Binswanger
• - Estado Lacunar
• c) Hidrocefalia Normotensiva

• 3. Corticosubcorticales
• a) Demencia Vascular
• - Demencia Multiinfarto
• b) Demencia Postraumática
• c) Demencias Tóxicas
• d) Demencias Infecciosas
• e) Demencias Metabólicas

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• En 1906 Alois Alzheimer describió las características clínicas y anatomopatológicas de la paciente Auguste D de 51 años que presentó:
• Trastorno cíclico de Delirio Celotípico
• Deterioro progresivo de la memoria
• Cuadro de demencia con desorientación, afasia, apraxia, agnosia e incapacidad para realizar las AVD
• Fue Kraeplin hace 100 años el que la define como Enfermedad de Alzheimer
• Clínicamente la EA se caracteriza por un inicio insidioso y un Deterioro Cognitivo y Funcional progresivo
• También aparecen en el transcurso de la enfermedad modificaciones en el Estado de Ánimo y alteraciones Psicóticas y de la Conducta.
• La localización de las alteraciones neuropatológicas se sitúan fundamentalmente en la corteza cerebral, sobre todo en las áreas Temporoparietales, donde se observan Depósitos de B – Amiloide, Degeneración Neurofibrilar, Pérdida Neuronal y Atrofia Cerebral.
• Estas alteraciones repercuten en la Neurotrasmisión
• La EA es la causa más frecuente de demencia en el mundo industrializado, siendo responsable de entre un 50 y un 70% del total de casos.
• Por encima de los 85 años afecta a uno de cada tres individuos.
• La Etiología de la EA es desconocida y su relación con los Aspectos Genéticos se relaciona con los genes localizados en los Cromosomas 1, 14 y 21. (Las del cromosoma 14 corresponden al 50% del total)
• La mayoría de esta forma de EA se corresponde con un inicio antes de los 65 años
• Casi un 25% de las familias con EA NO presentan mutaciones en ninguno de estos genes.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y ApoE4
• Además de las mutaciones en los genes 1, 14 y 21
• El Principal Factor Genético de Riesgo para presentar la EA está relacionado con el gen (brazo largo del cromosoma 19) del Apo E
• La Apolipoproteína E, es una Proteína Plasmática implicada en el transporte del colesterol y otros lípidos en los diferentes tejidos
• Es la principal Apolipoproteína expresada en el tejido cerebral
• Preferentemente en la Glía y NO en las Neuronas
• Interviene en el crecimiento y regeneración del tejido nervioso
• Existen 4 tipos de Apo E (1,2,3,4)
• Apo E4 es el más relacionado con la EA
• El ApoE4 está relacionado con un mayor depósito de Amiloide en las Placas Seniles.
• NO está relacionado con una mayor Formación de Ovillos, Degeneración Neurofibrilar y Pérdida Neuronal.
• El ApoE4 se relaciona con la EA entre los 60 y 75 años, después si no aparece demencia NO parece estar implicado.

AMILOIDOSIS Y ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
• La formación de depósito de Amiloide en la Corteza cerebral es el primer suceso anatomopatológico observable en la EA
• La Proteína B-Amiloide, es una Glicoproteína de Membrana
• Los acúmulos de B Amiloide se sitúan en el espacio Extracelular del Neurópilo cortical donde ejercen efectos tóxicos directos sobre las neuronas.
• El B Amiloide también atrae y activa las células gliales que segregan sustancias citotóxicas y amplifican el daño.
• Todo lo comentado produce alteraciones en el Citoesqueleto Neuronal
• El B Amiloide se Localiza en:
• Parenquima Cerebral (Placas seniles o Amiloides)
• Altera las paredes de las arterias de mediano y pequeño calibre, formando depósitos concéntrigos a la luz (Amiloide Vascular)
• Sobre todo Corteza y Meninges
• El depósito Amiloide se distingue en las tinciones histológicas por ser un material homogéneo que se tiñe de rojo con el Rojo Congófilo
• Por lo que se le conoce como Material Congófilo
• En el cerebro normal se producen cantidades pequeñas de B-Amiloide hasta el final de la edad adulta y comienzo de la senilidad.
• A partir de ese momento los niveles aumentan rápidamente
• Desciende de nuevo en la década de los 90
• En la EA la concentración de B Amiloide es seis veces mayor que en le Población Normal
• Una de las líneas de investigación farmacológica es que va dirigida a desarrollar sustancias capaces de disminuir la producción de B Amiloide.

PLACAS SENILES
• Son estructuras esféricas de 20-50 mm de diámetro
• Se localizan en el Espacio Extracelular
• Desplaza estructuras neuronales y gliales

EXAMEN MACROSCÓPICO DE LA EA
• La EA es una alteración Multisistémica del SNC que da lugar a una atrofia cerebral global
• La pérdida de volumen puede variar de:
• Pocos Gramos
• 300 0 400 en casos graves
• La mayor afectación corresponde con la Corteza Cerebral y predomina en la Corteza Entorrinal y Parahipocampal
• Le sigue Corteza Frontal, Temporal Inferior, Parietal y Occipital
• Hipocampo Atrófico
• Núcleos Amigdalinos Disminuidos
• En algunos casos se da atrofia de GB
• La Sustancia Blanca está reducida
• Como consecuencia de TODO se produce una Dilatación Ventricular
• Cerebelo y Tronco NO presenta alteración
• La presencia de lesiones Isquémicas o Hemorrágicas no excluye el diagnóstico de EA
• 10 y 20% pacientes con EA presentan alteraciones vasculares

DEGENERACIÓN NEUROFIBRILAR
• Acumulación de fibrillas en el Citoplasma de la Neurona
• Se extiende en forma de haces por la Dendrita Apical en las neuronas Piramidales
• Se extiende en forma de ovillos en las Neuronas Multipolares (Ovillos Neurofibrilares)
• La composición de la Degeneración Neurofibrilar es compleja
• Se ha encontrado Proteína TAU altamente Fosforilada
• La permanencia de la acumulación de fibrillas anómalas una vez muerta la neurona da lugar a lo que se conoce como Madejas Fantasmas
• Parece que la degeneración Neurofibrilar se relaciona con reducción de las prolongaciones celulares y más adelante Muerte Neuronal.
• Otros estudios indican que la estas neuronas pueden vivir incluso décadas

HILILLOS NEUROFIBRILARES
• Se encuentra estrechamente relacionado con la acumulación de proteínas anormales de la Degeneración Neurofibrilar

PATOLOGÍA COLINÉRGICA DE LA E.A
• David Drachman comprobó en 1974 que la Escopolamina (antagonista de la AC)
• Produce en sujetos normales déficits de memoria semejantes a los pacientes con EA
• Desde 1976 está establecido que en la EA existe precozmente una pérdida notable de la inervación colinérgica de la corteza cerebral.
• Se observa que en núcleo basal de Meynert está atrófico en la EA
• En 1982 se enuncia la hipótesis colinérgica que propone que los déficits cognitivos de la EA se deben a la disminución de la actividad de acetilcolina.
• Si se aumenta la AC intrasináptica en estos pacientes su función cognitiva y su bienestar clínico se ven favorecidos.
• En la EA también se observa déficit de la función:
• Noradrenérgica
• Dopaminérgica
• Serotonérgica
• No está claro que estos neurotrasmisores sean diana terapeútica
• La AC es el neurotrasmisor modulador más importante del Cerebro.
• Juega un papel decisivo en los procesos de Memoria y también Atención, Aprendizaje e incluso emocionales
• Existe una amplia denervación colinérgica cortical estimada en un 90% para Hipocampo y Corteza Temporal
• 80% para Corteza Frontal
• En el estadío final de la EA estas áreas están casi vacías de fibras colinérgicas